Intake formulier MOHELLI

Intake formulier

 

Naam Klant:

 

Adresgegevens:

 

 

Telefoon:

 

Mailadres:

 

 

- Hierbij geef ik het akkoord aan de wimperstyliste om mijn wimpers te laten verlengen en   volume te geven met valse wimperextensions. Ik ben ervan bewust dat deze valse wimperextensions enkel geplaatst en verwijderd mogen worden door de wimperstyliste zelf en niet door mezelf.

- Hierbij geef ik akkoord voor de verzorging waarvoor ik geboekt heb uit te laten voeren door een ervaren schoonheidsspecialiste/nagelstyliste/wimperstyliste.

 

Ik zal het advies en de verzorging dan ook nakomen zoals de wimperstyliste mij dit aanraadt.

 

- Allergieën kunnen opgebouwd worden, hier hebben wij geen controle over. Wanneer dit optreedt zullen wij u dan ook het gepaste advies geven.

 

- Hierbij sta ik toe dat mijn gegevens bij MO’HELLI opgeslagen worden ivm afspraken, annuleringen, feestdagen en e-mails. Ik heb kennis genomen van het privacybeleid dat hierbij gevoegd is.

 

- Ik ben me ervan bewust dat de na verzorging thuis van hoog belang is en dat de garantie qua houdbaarheid of schade vervalt wanneer ik deze niet doe.

 

- Annuleren of niet komen opdagen: Wij vragen u zeker 24h voor de afspraak plaats vindt te annuleren of te wijzigen. Indien dit niet het geval is zijn wij genoodzaakt hier een vergoeding voor te vragen. Bij het niet komen opdagen vragen wij 50% van het bedrag bij te betalen bij uw volgende afspraak. Indien u laattijdig annuleert zal er een vergoeding van 25% van het bedrag aangerekend worden bij uw volgende afspraak.

 

 

 

Aankruisen wat van toepassing is:

 

·      Blefaritis

·      Droog oog syndroom

·      Zwanger

·      Diabetes

·      Eczeem

·      Alopecia

·      Cataract

·      Pleister allergie

·       Chemo Patiënten

·      Ogen laseren, ooglidcorrecties,..

·      PMU

·      Vitamine kuur

·      Hormonale problemen

 

 

 

 

Is één van bovenste opsommingen bij u van toepassing vul dan eventueel een toelichting in:

 

 

Indien u niets van het bovenstaande lijstje aankruist en u dus geen toestemming geeft om uw medische gegevens te verwerken, zal MO’HELLI hier ook geen rekening mee kunnen houden. In dat geval kan MO’HELLI op geen enkele wijze aansprakelijk worden gehouden voor eventuele problemen die door de behandeling zouden ontstaan.

 

 

 

 

Hierbij bevestig ik dat ik dit formulier goed gelezen heb en bij het ondertekenen goedkeur.

 

 

 

Handtekening Klant:                                                                         Handtekening Styliste:

 

 

 

 

Datum: